問診票などの書類ダウンロード

デイサービスへ来られたら利用申請書・問診票・病状経過などの必要書類を記入していただきます。 (※初めての受け入れがスムーズに行えるよう、事前登録していただく事も出来ます)
その後、お子さまをお預かりします。

書類のダウンロードはこちら(PDF)↓

1.初回利用時用(初めての方はこちら2.利用時に毎回記入する書類(2回目以降の方はこちら)

1.初回利用時用(初めての方はこちら)

①利用登録用紙(必須)

↓初回登録に必要な用紙です。

1.病児保育利用登録用紙(初回利用時)(PDF)

 

②食物チェックおよび問診票(必須)

↓食物チェックと問診表です。

2.食物チェック表および問診票(初回利用時)(PDF)

 

③家庭での様子(必須)

↓お子さんの様子をご記入ください。

3.家庭での様子(利用時毎)(PDF)

 

④利用登録(お住まいの市町村ごと)(必須)

↓下記の中から、お住いの市町村の選んでご利用ください。

4-1.米子市病児・病後児保育(登録・利用)申請書(PDF)

 

4-2.伯耆町病児・病後児保育利用申請書(PDF)

 

4-3.日吉津村病児・病後児保育事業利用申請書(PDF)

 

4-4.南部町乳幼児健康支援デイサービス事業利用申請書(PDF)

 

4-5.大山町病児保育(登録・利用)申請書(PDF)

 

4-6.江府町病児保育(登録・利用)申請書(PDF)

2.利用時に毎回記入する書類(2回目以降の方はこちら)

①家庭での様子(必須)

↓毎回利用時に必要です。ご家庭でどのような様子だったかご記入ください。

1.家庭での様子(利用時毎)(PDF)

 

②利用登録(お住まいの市町村ごと)(必須)

↓毎回利用時に必要です。下記の中から、お住いの市町村の選んでご利用ください。

4-1.米子市病児・病後児保育(登録・利用)申請書(PDF)

 

2-2.伯耆町病児・病後児保育利用申請書(PDF)

 

2-3.日吉津村病児・病後児保育事業利用申請書(PDF)

 

2-4.南部町乳幼児健康支援デイサービス事業利用申請書(PDF)

 

2-5.大山町病児保育(登録・利用)申請書(PDF)

 

2-6.江府町病児保育(登録・利用)申請書(PDF)

 

ご利用前に事前受診をお済ませください

※PDFをご覧頂くにはアドビリーダーが必要です。
お持ちでないかたはこちらからダウンロードしてください。

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